ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Descripción General: El sistema general de seguridad social en salud garantiza a la población afiliada la prestación de todas las actividades contenidas en el plan obligatorio de salud. Dentro de este plan esta la prestación de servicios a las personas con Enfermedades Catastróficas o de Alto Costo, denominadas así por el alto impacto no solo económico sino social y familiar que ellas representan.

Con el fin de cubrir estos riesgos se hace obligatorio para las EPS tomar un reaseguro normado por la Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994, Decreto 1804 de 1999, el acuerdo 306 del 2002 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, decreto 050 del 2002 y la Ley 1122 del 2007.

La Compañía de Seguros de Vida Aurora S.A. fue autorizada para Operar el Ramo de seguros de Enfermedades de Alto Costo por la Superintendencia Financiera de Colombia mediante Resolución Nº 0941 de 2.002.

En la actualidad nuestra compañía tiene cubiertas mediante pólizas de Alto Costo a 13.5 millones de afiliados al Sistema General de Seguridad Social, constituyéndonos en la compañía líder de este producto en el mercado reasegurador.

Coberturas y Beneficios:

La póliza de Alto Costo garantiza las atenciones en salud de las enfermedades de alto costo a todos los beneficiarios, reconoce hasta el monto de la cobertura máxima pactada el costo de los servicios médicos incurridos y causados por el tomador, durante la vigencia de la póliza, derivados de las atenciones y/o tratamientos médicos practicados a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, que resulten afectados por enfermedades catastróficas.

La póliza garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos:

  • Pacientes con enfermedades cardiacas, aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.

  • Atención quirúrgica a pacientes con afección del Sistema Nervioso Central.

  • Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica

  • Atención integral a paciente clasificado como Gran Quemado

  • Atención integral a Pacientes con  infección por VIH

  • Atención integral a pacientes con Cáncer

  • Atención de pacientes que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla

  • Atención integral en Unidades de Cuidados Intensivos

  • Materiales y suministros

  • Transporte de Pacientes

  • Medicamentos POS

  • Complementación diagnóstica y terapéutica.

Tarifas: Para determinar la prima mes por afiliado, coberturas, comisión de intermediación, se tiene en cuenta: el deducible, el limite asegurado, el número de afiliados, su localización, la siniestralidad especifica si el cliente la presenta o si existen antecedentes de ese cliente en la aseguradora, en caso que no exista lo anterior, se toma para el análisis el porcentaje de la siniestralidad global de la compañía. En todo caso como el contrato del seguro es consensual por normatividad, para determinar o definir la prima mes afiliado, esta se negocia directamente con el cliente.

Requisitos de expedición del producto:  La póliza de Alto Costo esta dirigida a las Empresas promotoras de salud (EPS), del Régimen Contributivo (EPS) y  del Régimen Subsidiado   (ARS),  a Empresas que administren los Regímenes de Excepción del Sistema General de Seguridad Social en Salud como El Magisterio,  Fuerzas Militares, el INPEC, y los Entes Territoriales para cubrir la Población Vinculada.

Los documentos requeridos para la suscripción son:

  • Fotocopia del NIT de la Empresa ó RUT

  • Fotocopia de Cédula de Ciudadanía del Representante Legal

  • Formulario de conocimiento del cliente y sus anexos (No Obligatorio)

Una vez el cliente haga entrega de la totalidad de la documentación solicitada, la Compañía cuenta con 5 días hábiles para la expedición y entrega de la Póliza.

Requisitos de indemnización del producto:  

El máximo plazo para el aviso y reporte del siniestro por parte del asegurado a la compañía es de diez (10) días contados a partir del momento en que el asegurado, haya conocido o debido conocer la ocurrencia del siniestro. En casos de atenciones de salud en unidades de cuidados intensivos, el tomador debe avisar a la compañía en las primeras 24 horas hábiles siguientes al inicio de la atención. Los requisitos básicos para presentar la reclamación son:

  1. Aviso del siniestro según formato de la aseguradora.

  2. Solicitud de indemnización, en el formato establecido por la compañía

  3. Original o copia al carbón de la factura de la IPS, en la que se detalla las atenciones en salud prestadas al afiliado, discriminado por servicio.

  4. Fotocopia del documento de identidad del afiliado (cédula de  ciudadanía).

  5. Fotocopia del carnet de afiliación vigente.

  6. Certificado médico, epicrisis completa y / o resumen de historia clínica. 

  7. Copias de los reportes de los exámenes de laboratorio y de imágenes diagnósticas practicados al afiliado. (pruebas serológicas positivas para hiv, wester blot confirmatorio)

  8. Resultado de informe patológico si fuere el caso. (confirmatorio de patología amparada).

  9. Otras cuentas, discriminando todos los gastos, de la atención medica del caso, tales como pagos a instituciones prestadoras de  servicio de salud, médicos, paramédicos, laboratorios clínicos y droguerías o farmacias, y todas aquellas que sean conducentes y pertinentes para sustentar la atención medica.

  10. Otras pruebas suplementarias establecidas en la ley, que demuestren el derecho al pago de la prestación asegurada.

  11. Formato de vinculación de proveedores y relacionados con sus anexos.

Dentro del mes siguiente al perfeccionamiento de la Reclamación, la Compañía indemnizará los costos de atención de las enfermedades amparadas dentro de la vigencia de la póliza y del límite asegurado, de acuerdo con las tarifas autorizadas en la Cláusula décima (Tarifas para reconocimiento de indemnizaciones) de la Póliza contratada. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario un interés moratorio, acorde con el artículo 1080 del Código de Comercio.

Para todos los casos, la mala fe en la reclamación la no comprobación de derecho al pago, causará  la  pérdida  de  la  prestación asegurada.

Exclusiones

La compañía indemnizara por los costos por atención en salud correspondientes a los servicios que se presten con posterioridad tanto a la fecha de expedición de la póliza, como  a la fecha en que el paciente haya adquirido la calidad de afiliado en la respectiva entidad asegurada. Para conocer en detalle las exclusiones del seguro de Alto Costo, consultar la Cláusula Primera – Exclusiones de los condicionados.

Deducibles

En la póliza de Alto Costo, el deducible es la suma que invariablemente se descontará del total de los gastos incurridos en la atención de alguna de las enfermedades de alto costo, por cada afiliado asegurado y correrá a cargo del tomador asegurado durante cada período de seguro. Este valor se define en el momento de la suscripción, y depende de la patología por paciente y por vigencia de la póliza.

Periodo de carencia

  • Régimen Subsidiado: No existirá ningún período de carencia, es decir que las personas con diagnóstico positivo de las patologías que cubren el seguro, quedarán cubiertas desde la fecha en que comienza la vigencia de la póliza.

  • Régimen Contributivo: Para que opere la cobertura de la póliza deberán cumplirse los periodos mínimos de cotización previstos en la ley.

Renovación

El  seguro   tendrá la  vigencia  de la  fecha  y  hora  indicada en la carátula  de  la  póliza,   y  podrá   ser   renovada  por   periodos   de   acuerdo a las condiciones que se convengan entre el tomador  y la Compañía.

Aurora S.A. notifica al tomador con un mes de anticipación el vencimiento de su póliza, y de la misma manera que en la expedición, cuenta con 5 días hábiles para efectuar la respectiva renovación.

Causales de terminación del Contrato

  • El pago de primas es condición indispensable para la vigencia de seguro. Si no existe un acuerdo diferente entre las partes acerca del pago de las primas, la facturación y el pago será mensual, teniendo en cuenta la variación en el  numero de afiliados. El tomador debe pagar las primas causadas mensualmente dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de vencimiento del mes (articulo 1066 del Código de Comercio). El no pago oportuno, producirá la terminación del contrato, de acuerdo a lo establecido en el artículo 1068 del Código de Comercio.

  • El amparo individual de cada uno de los afiliados se dará por terminado en la fecha de:

1. Terminación, revocación o no renovación de la póliza

2. Retiro del régimen subsidiado o contributivo

3. Al agotarse el valor asegurado por evento anual de un tratamiento iniciado durante la vigencia de la póliza.

  • Es requisito indispensable que el afiliado se encuentre previamente inscrito en los registros del tomador y que sea reportado a la aseguradora a través de la Base de Datos de Afiliados. Los cinco primeros días de cada mes el tomador debe actualizar a la Compañía de seguros la base de datos (comprobador de derechos) con las novedades de ingreso y retiro. El incumplimiento de la anterior garantía, podría generar revisión de términos o en su defecto, dar por terminado el contrato  de seguro, desde el momento de la infracción.

Revocación del contrato y devolución de primas

El contrato de Seguro de Alto Costo puede ser revocado unilateralmente por cualquiera  de los contratantes, así: por la compañía mediante nota escrita enviada al asegurado a su última dirección conocida con no menos de treinta (30) días calendario de antelación contados a partir de la fecha de envío. Por el asegurado en cualquier momento mediante nota escrita enviada a la compañía, la revocación da derecho al asegurado a recuperar  la prima no devengada (Periodo de riesgo NO ocurrido). La liquidación del importe de la prima no devengada se hará a corto plazo. La prima a corto plazo será equivalente a la prima a prorrata de la vigencia corrida, más un recargo del 10% sobre la diferencia entre dicha prima a prorrata y la anual.

 

Declaración del Estado del Riesgo

El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.

De acuerdo al Artículo 1060 del Código de Comercio, el asegurado o el tomador están obligados a mantener el estado del riesgo, por lo que deben notificar por escrito al asegurador los hechos o circunstancias no previsibles que sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato y que signifiquen agravación del riesgo.

La notificación se hará con antelación no menor de diez días a la fecha de la modificación del riesgo, si ésta depende del arbitrio del asegurado o del tomador. Notificada la modificación del riesgo en los términos consignados en el inciso anterior, el asegurador podrá revocar el contrato o exigir el reajuste a que haya lugar en el valor de la prima.

La falta de notificación oportuna produce la terminación del contrato. Pero sólo la mala fe del asegurado o del tomador dará derecho al asegurador a retener la prima no devengada.